고령화가 진행될수록 부담이 커지는 지출 영역 중 하나가 ‘의료비’죠. 과도한 의료비로 인한 부담을 덜어줄 수 있는 제도가 있는데요. 바로 국민건강보험공단에서 운영하는 <본인부담상한제>입니다. 본인부담상한제란 연간 의료비로 지출한 금액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도인데요. 의료비 부담을 낮춰주는 제도에 대해 알아보아요!

본인부담상한제란?

본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계 부담 완화를 위하여 가입자가 연간(1.1.~12.31.) 요양기관에 지출한 본인 일부 부담금 총액이 개인별 본인 부담 상한액을 초과하는 경우, 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도입니다.

※ 진료비 중 비급여, 선별 급여, 전액 본인 부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부 부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분, 장애인 보조 기기 등은 제외하고 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액은 계산에서 제외하고 산정합니다.

본인부담상한제 상한액 알아보기

본인부담상한제 상한액은 개인의 소득수준에 따라 차등 적용됩니다. 개인별 상한액은 진료 연도의 건강보험료를 기준으로 산정되는데요. 직장/지역별 최저 보험료~최고 보험료까지 10분위로 구분하여 상한액 기준 보험료 구간을 설정하고 있습니다.

‘돌려받을 수 있는 초과금이 있는지?’, ‘얼마나 돌려받을 수 있는지?’를 확인하려면 먼저 본인의 건강보험료에 해당하는 소득 분위 구간을 확인 합니다. 다음으로 해당 소득 분위의 기준이 되는 진료연도별 본인부담상한액을 확인하면 되는데요.

‘본인부담금 총액’ - ‘상한액’을 빼면 = 환급 받을 수 있는 ‘초과금’이 나옵니다. 진료연도별 본인부담상한액은 아래 표에서 확인할 수 있습니다.

🩺 2025년 본인부담상한액

연평균 건강보험료 분위	2025년도 본인부담상한액	요양병원 120일 초과 입원 시
1분위 (소득 하위 10%)	89만 원	141만 원
2~3분위 (소득 하위 11~30%)	110만 원	178만 원
4~5분위 (소득 하위 31~50%)	170만 원	240만 원
6~7분위 (소득 하위 51~70%)	320만 원	396만 원
8분위 (소득 하위 71~80%)	437만 원	569만 원
9분위 (소득 하위 81~90%)	525만 원	684만 원
10분위 (소득 하위 91% 이상)	826만 원	1,074만 원

🩺 2024년 본인부담상한액 기준보험료 (진료연도 다음해 고시 개정으로 결정)

소득 분위	2024년 본인부담상한액 기준보험료 (고시2025-90호)
소득 분위	지역가입자	직장가입자
1분위 (소득 하위 10%)	13,850원 이하	57,070원 이하
2~3분위 (소득 하위 11~30%)	13,850원 초과 ∼ 19,780원 이하	57,070원 초과 ∼ 83,570원 이하
4~5분위 (소득 하위 31~50%)	19,780원 초과 ∼ 31,030원 이하	83,570원 초과 ∼ 110,680원 이하
6~7분위 (소득 하위 51~70%)	31,030원 초과 ∼ 89,500원 이하	110,680원 초과 ∼ 159,250원 이하
8분위 (소득 하위 71~80%)	89,500원 초과 ∼ 134,440원 이하	159,250원 초과 ∼ 200,730원 이하
9분위 (소득 하위 81~90%)	134,440원 초과 ∼ 209,970원 이하	200,730원 초과 ∼ 273,380원 이하
10분위 (소득 하위 91% 이상)	209,970원 초과	273,380원 초과

🩺 환급 예시

2025년 의료비 본인부담금 : 200만 원 가정
본인부담상한액 기준보험료 : 월 건강보험료 지역 25000원, 직장 100,000원 가정 시 → 소득 4~5분위 해당
2025년 4~5분위 본인부담상한액 : 170만 원

200만 원(본인부담금 총액) - 170만 원(2025년 본인부담상한액) = 30만 원(초과금)
환급받을 수 있는 금액 : 30만 원

※ 본인부담상한금은 피보험자가 직접 부담한 금액만 보상을 받을 수 있기 때문에 실비보험금 청구 등으로 받은 의료비는 제외됩니다.

본인부담상한제 신청 방법

국민건강보험공단에서는 본인부담상한액 초과금 지급 대상자에게 안내문을 발송해 환급 신청을 받고 있습니다. 이밖에도 환급 신청은 온라인, 유선, 팩스 등의 방법으로 신청이 가능한데요. 지급 신청은 본인 또는 위임받은 가족(배우자, 부모, 자녀, 손, 조부모 한정), 상속 대표 선정 가족이 신청할 수 있습니다.

온라인 신청은 국민건강보험공단 누리집(https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do) 또는 The 건강보험 앱(app)에서 신청하면 되고요. 본인 명의 계좌로 환급받는 경우 공단 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 전화해 유선 신청이 가능합니다. 방문, 팩스, 우편 접수 시에는 본인부담상한액 초과금 지급 신청서를 지사로 제출해 주시면 됩니다.

지급 동의 계좌 신청서를 제출하는 경우 향후 본인부담상한액 초과금이 발생한 경우 별도 신청 없이 해당 계좌로 자동 지급이 가능해요.

초과금 지급 대상자가 사망한 경우에는 상속 순위에 따른 상속인이 신청일 3개월 이내에 발급받은 가족관계증명서, 상속 대표 산정 동의서, 지급 신청서 등을 팩스, 우편, 방문 접수해 주시면 됩니다.

💻 온라인 신청 : 공단 누리집(https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do), The건강보험(앱)

📞 유선 신청 : 본인 명의 계좌의 경우 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 유선 신청 가능

📜 방문·팩스·우편 신청 : ‘본인부담상한액 초과금 지급 신청서’ 지사 제출

의료비 부담을 낮춰주는 고마운 본인부담상한제~! 환급 안내문을 받으신 분이라면 잊지 말고 신청해 보세요 :)

국민건강보험

국민건강보험 은 소통 과 배려 로 국민 과 함께 하겠습니다. 로그인하셔서 필요한 서비스 바로 확인하세요. 개인로그인 사업장로그인 올해 건강검진 대상자인가요? 못 받으신 환급금이 있나요?